1．	氏名※必須
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3．	生年月日
	未記入 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 未記入 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未記入 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
4．	性別
	男 女 その他
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12．	住所（市区町村以下）
13．	キャンペーン
	有 無
14．	キャンペーン名
15．	メーカー
16．	車種
17．	グレード
18．	型式
19．	年式
20．	オーダー項目
	未記入 ホイール ホイール＆パーツ パーツ 見積のみ その他
21．	素　材
	未記入 アルミ マグ Ｍｇ鍛 アルミ鍛 その他
22．	ホイール　タイプ
23．	サイズ
24．	OFFSET
25．	取付穴数
	未記入 3 4 5 6 その他
26．	ＰＣＤ
27．	カラー
28．	趣味
29．	このホームページを何でしりましたか
30．	感想（備考:注文内容等）
	※ 支払方法を明記して下さい。

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